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项目名称

配置要求

所报产品技术指标

单位

数量

单价

金额

叶酸片

一、药品要求

1、瓶装，0.4mg/片*31片/瓶，6瓶/盒，国药准字；

2、产品有效期：36个月（大写 * * * 个月），验收时有效期大于24个月；

二、资质要求

报价时提供：

1、《药品经营许可证》原件；

2、药品生产企业的省级及以上药略门颁发的GMP认证证书复印件（须加盖持证企业红色公章）；

3、1盒未X的药品供查验说明书及合格证。

三、其他

供货时须提供与叶酸项目实施配套的表卡册及宣传画。

品牌：

型号：

配置情况：

瓶

##

总金额(大写)

￥

供应商名称：

（盖章）

年 月 日

联系人：

联系电话：

说明：

1、采购总预算：60万元；

2、本项目配置参数不接受负偏差；报价不得超过预算；本项目不接受联合体参与；

3、供应商如对本询价单参数有疑问，请在询价截止日前向X略提出；

4、报价时供应商须提供“资质要求”中的资格证明文件，提供资格证明文件的开启供应商报价单；没有提供的，其报价单视为无效，不予开启；资格证明文件与报价单分X装；

5、询价保证金缴纳及退还：①保证金10000 元；

②略：略

户 名：X略

帐 号： ##

③应在2017年#月#日前到账（略账户汇入，供应商不得以个人名义交纳保证金，否则按未略理）“X略”采购业务保证金专户，并在“用途”一栏必须填写：询价（2017年#月#号；询价组织机构不接受现金交款。

④报价供应商在递交询价单时，询价组织机构综合略查询，如保证金没有在规定时间内到帐的，其询价单将被拒绝接受。综合科联系电话： ## 。

⑤询价保证金的退还。报价供应商在递交询价单时，须单独提供1份略帐户信息（收款人须与报价供应商名称一致），并加盖本单位财务专用章，以便退付保证金时使用。

⑥成交供应商的询价保证金,在成交供应商按规定签订合同后5个工作日内予以无息退还；

⑦未成交的供应商的询价保证金,在《成交通知书》发出后5个工作日内无息退还。

6、请于2017年#月#日9:00前将询价通知书每张单独密封送至X略；

7、报价时间、地点：2017年#月#日9:00在X略；

8、交货时间：供应商须在合同签订后10个工作日内交货，具体时间为个工作日（由供应商填写）在X市内交货并验收，供货周期作为成交条件之一；

9、根据符合采购需求、质量和服务相等且报价最低的原则确定成交供应商；

10、本询价单略分，本略有费用；

11、本询价单中“所报产品技术指标”、“单价”、“金额”等项目须填写完整，否则其报价视为无效；

12、参与询价采购的供应商须已在X略登记备案；

13、参与询价供应商代表须携带“授权书”及本人身份证原件。（“授权书”样本请从X略网站“服务下载”下载。）

联系人：王月 联系电话： ## 传真： ##